归档病历管理在医疗质量管理中的应用研究
范贵英 祁庆玲 王海平 雷 凯
石家庄市灵寿县医院 河北 石家庄 050500
【摘 要】目的：分析归档病历价值基金这种管理方式对医疗质量管理的影响，并根据应用效果改进管理措施。方法：对2017年、2018年两年的1200份病历评分单进行回顾性分析，比较其中的200份评分单中的病历内涵扣分比，统计分析归档病案中的甲级病案率、乙级病历的缺陷构成以及病历内涵扣分比。结果：实施归档病历管理后，病历的质量明显提升，2017年第一次抽取的120份病历中甲级病历率为80%，之后逐步增长，第五次抽取的病例中甲级病历率为94.17%，后保持在95%及以上；2017年、2018年的乙级病历比率、单项否决项乙级病历比率均有明显差异（ P＜0.05），累计扣分大于10分的乙级病历比率无显著差异（P＞0.05）；2017年、2018年的病历内涵扣分比、内涵扣分、格式扣分的对比均有明显差异（P＜0.05）。结论：归档病历管理的实施，能够有效的提高病历质量，对医疗质量管理的改善有重要价值。
【关键词】归档病历管理；内涵扣分；质控管理
病历质量管理是医院的重要工作，能够体现医疗质量的管理水平。为了提升我院病历管理的基础，建立科学、全面的管理机制，自2017年实施归档病历价值基金制度的管理模式，激发医护人员工作的积极性，提高病历管理的质量，同时促进院、科两级的质控管理体系建设。
1 资料和方法
1.1 资料来源
在2017年至2018年两年中组织十次病历价值基金评定，每次从对应时间段内的出院病历库中抽取120份病历，涵盖临床科室的所有医师。从医院内部选择两名专家对病历按照质量评价的标准进行评分，将评分单上的内容填写完整，标注好扣分的事项和缺陷，将最低分作为初审的得分[1]。对于两位专家的评分相差3分的病历或者初审得分在93分以上的病历，交予质控科，再由科室中的核心专家进行复审；乙级病历需要两名或两名以上的核心专家复审。评审的结果接受医师的反馈，对存在异议的病历得分以质控科的最终审核结果为标准。
（1）归档病历价值基金：每份病历的基金为25元，95分以上的病历可以获得25元，90分至94分的病历，每相差1分扣除5元，90分以下的病历基金为0。
（2）病历质量管理的相关依据：病历书写规范、病历管理规定、病历质量评价标准等相关文件，采用百分制结合单项否决项评定。90分及以上的病历为甲级病案，小于90分大于或等于75分的病历为乙级病案，75分以下的为丙级病案[2]。
1.2 方法
1.2.1甲级病案率：每次抽取的120例病案中，甲级病案的例数所占的比例。
1.2.2乙级病历缺陷构成的比较：乙级病历缺陷包括单项否决项及累积扣分大于10分两个部分，比较2017年、2018年的乙级病历比率差异，还有单项否决项乙级病历比率的差异和累积扣分大于10分的病历率差异。
1.2.3病历内涵扣分比：病历质量的扣分事项包括病历的内涵质量缺陷和书写质量缺陷，评分单上的扣分也包括内涵扣分和书写扣分两类[3]。病历内涵扣分比为内涵扣分和整体扣分的比值，从每次选取的120份评分单中随机抽取20份，统计评分单中的内涵扣分、格式扣分，比较2017年、2018年的差别。
1.3 统计方法
本次研究数据采取SPSS软件进行分析，乙级病历缺陷构成行x2检验，内涵扣分比行t检验。P＜0.05代表差异明显，有统计学意义。
2 结果
2.1 甲级病案率的比较：实施归档病历管理后，病历的质量明显提升，2017年第一次抽取的120份病历中甲级病历率为80%，之后逐步增长，第五次抽取的病例中甲级病历率为94.17%，后保持在95%及以上。
2.2 乙级病历的缺陷构成比较：2017年、2018年的乙级病历比率、单项否决项乙级病历比率均有明显差异（P＜0.05），累计扣分大于10分的乙级病历比率无显著差异（P＞0.05）。见表1。
表1 2017年、2018年乙级病历缺陷构成对比
|
项目 |
2017年（n=800） |
2018年（n=400） |
x2 |
P |
|
单项否决项 |
40 |
8 |
5.438 |
0.020 |
|
累积扣分大于10分 |
20 |
10 |
1.376 |
0.235 |
|
合计 |
60 |
18 |
4.963 |
0.021 |
2.3 病历内涵质量控制的分析：2017年、2018年的病历内涵扣分比、内涵扣分、格式扣分的对比均有明显差异（P＜0.05）。见表2。
表2 2017年、2018年病历内涵质量控制对比分析
|
组别 |
内涵扣分比（x±s） |
内涵扣分（秩均值） |
格式扣分（秩均值） |
|
2017年（n=120） |
0.398±.0220 |
85.38 |
108.12 |
|
2017年（n=80） |
0.540±0.237 |
119.77 |
85.07 |
|
t |
-4.408 |
-4.156 |
-2.779 |
|
P |
<0.002 |
<0.001 |
<0.005 |
3 讨论
本次研究中对我院2017年、2018年两年的1200份病历评分单进行回顾性分析，统计分析归档病案中的甲级病案率、乙级病历的缺陷构成；并从1200份病历中随机抽取200份评分单观察其病历内涵扣分比。结果显示：①实施归档病历管理后，病历的质量明显提升，2017年第一次抽取的120份病历中甲级病历率为80%，之后逐步增长并保持在95%及以上，证明了归档病历管理可以提高甲级病历率。②2017年、2018年的乙级病历比率、单项否决项乙级病历比率均有明显差异（P＜0.05）。③2017年、2018年的病历内涵扣分比、内涵扣分、格式扣分的对比均有明显差异（ P＜0.05）。
综上所述，归档病历管理的实施，能够有效的提高病历质量，对医疗质量管理的改善有重要价值。
参考文献：
[1] 吴浩, 魏秀萍, 王积福. 1500份归档病历中存在的缺陷问题分析[J]. 青海医药杂志, 2017（7）:83-85.
[2] 李俊峰. 病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用[J]. 深圳中西医结合杂志, 2017, 27（09）:197-198.
[3] 宇文锐, 贾爱增. 分析病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J]. 世界最新医学信息文摘, 2017（68）.