重症急性胰腺炎治疗中肠内营养的研究进展
张奕昕
浙江大学医学院附属第四医院 浙江 义乌 322000
【摘 要】本文针对SAP患者EN研究展开了深入研究，分析了EN时机选择、EN实施途径以及EN配方，希望可以对SAP患者EN研究有清楚的认识，充分利用EN促进SAP患者转归。
【关键词】重症急性胰腺炎；肠内营养；进展
重症急性胰腺炎（SAP）临床治疗难度大，病情发展快，并发症多，可造成全身性损伤，高病死率，经济负担重，属于难治性疾病的一种。SAP的病理机制与肠道黏膜屏障功能紊乱所引发的肠道菌群移位等密切相关，患者机体肠道菌群紊乱情况下，炎性递质以及毒素移位等会有明显加重，增大胰腺炎并发症率。胰腺炎不同炎性递质活化情况下患者机体氧化应激反应会有明显加重，造成脏器的氧化应激损伤。大量临床研究发现，肠内营养（EN）不仅能够为患者提供所必须要的营养，同时还能够促进患者肠黏膜屏障功能改善，降低患者机体炎症反应，避免出现多脏器功能衰竭等疾病。目前普遍认为EN为SAP的首选方式，但是在EN时机以及途径等方面还存在较大争议，本文就此展开了研究分析。
1 EN时机选择
当前临床上EN在急性胰腺炎方面治疗越来越受到医生重视，但是EN实际的选择容易对治疗效果产生不同影响，当前尚未明确最佳治疗时机。当前EN时机主要有超早期EN、早期EN、延迟EN等，大量研究发现，相比于延迟EN，早期EN效果更好。石志敬等研究发现，患者入院后48h内启动EN，EEN组患者病死率和并发症率明显低于DEN患者。研究发现，EN应用在SAP患者治疗中可能存在有治疗窗口，最初48h给予早期EN，对SAP患者肠道黏膜屏障功能有着非常好保护作用，能够有效避免细菌移位等，实现对炎性递质释放的有效抑制。Olah等研究发现，相比于48h后启动EN，患者入院后48h内启动能够有效降低各类并发症率，控制患者病死率 [1]。同时也有学者提出患者入院24h给予EN，但是相关研究较少，未得到普遍认可。综上，选择48h为节点，在48h内启动EN，还需要展开更大样本研究，进一步验证早期EN效果。
2 EN的实施途径
EN实施途径有口服输入和经导管输入两种形式。在经导管输入方面，包含有经鼻胃管EN、鼻空肠管EN等，目前经鼻空肠管EN被认为是SAP患者营养支持的最佳途径。但是有研究发现，SAP患者机体胰腺外分泌功能受到影响，尤其胆囊收缩素有明显减少，食物在经过十二指肠和胃时不会对胰腺造成过大刺激。刘阳等研究发现，经鼻胃管EN与经鼻空肠管EN在病死率、手术干预率等方面对比差异不显著，但是在感染性并发症发生率方面，鼻胃管EN更低[2]。同时研究经鼻胃管EN与经鼻空肠管EN在SAP患者预后方面影响，两者安全性相同，经鼻胃管EN患者耐受性更高。放置鼻肠管需要有内镜或X线引导，操作难度大，后期护理复杂，需要较高花费，经鼻胃管EN则操作简单。SAP患者给予经鼻胃管EN安全可行，不会造成患者病情的加重，同时能够方便临床操作，但是因为研究样本较少，未来还需要更多的样本展开全面分析。
临床上置管术和造瘘术操作相对较为复杂，容易因为操作等出现并发症，有学者提出，SAP患者给予早期经口进食，在患者胰腺分泌刺激方面与经鼻胃管EN相同。理论上而言，经口进食不会造成患者胰腺炎病情的加重。一项RCT对比中重度胰腺炎患者常规经口进食和早期经口进食，发现早期经口进食SAP患者住院时间有明显缩短，同时未能造成患者临床并发症的加重。马克强等研究发现，早期经口进食患者与经鼻肠管患者在住院时间、病死率等方面对比差异不显著，早期经口进食患者早期总并发症率更低[3]。因此，临床上可考虑对SAP患者给予早期经口进食EN，但是当前其安全性还需要进一步明确。目前仍推荐选择经鼻胃管EN。
3 EN配方
3.1 免疫增强制剂及免疫微生物制剂
相比于普通EN，免疫增强制剂EN以及免疫微生物制剂EN能够很大程度上促进SAP患者预后的改善，但是有研究对SAP患者微生态制剂营养支持分析发现，免疫微生物制剂的使用未能降低患者病死率和感染坏死率等，但是可缩短患者住院时间，总体并发症率更低。
3.2 膳食纤维
SAP患者存在有胃肠功能障碍等情况时，患者在EN喂养方面会不耐受。陈亭等研究发现，EN患者中添加膳食纤维可发挥保护性作用，能够有效降低胃肠不耐受等。同时还有研究发现，膳食纤维的使用能够实现对患者肠道动力的有效调节，促进患者腹泻和便秘等病情的改善。
3.3 中西医结合EN
早期EN在SAP患者肠黏膜营养状态的改善作用已经得到肯定，但是研究发现，经鼻空肠管EN在控制SAP患者疾病进展中肠源性感染方面的效果还不是十分理想。当前我国已经开始尝试中西医结合治疗，有研究发现，大承气汤通下攻里法能够实现对患者胰酶的抑制，促进患者肠蠕动，使肠源性内毒素得到有效抑制，起到保护肠道屏障功能，降低肠源性感染发生率[4]。李渊等研究发现，早期大承气汤通下攻里法联合EN能够使患者肠源性感染等得到控制，促进患者短期营养状态的改善，缩短患者住院时间。
4 EN支持评估管理
营养治疗的合理使用和规范管理十分关键，当前我国有学者在SAP患者EN支持评估方面使用雷达图，能够实现对患者摄入热量的全面、动态以及持续性分析，预测患者病情变化，在EN治疗方案调整方面可发挥重要作用。
5 结束语
当前临床上已经充分认可SAP营养支持在早期EN方面治疗效果，48h内给予EN在患者疾病转归方面发挥重要作用，SAP患者多选择经鼻胃管EN，经口进食EN同样具备有较高可行性。当前临床上在患者实施EN越早越好以及经鼻胃管EN安全性、是否需要添加免疫微生物制剂、膳食纤维等方面还存在较大的争议，未来需要重视这些方面研究，提高SAP患者营养支持治疗规范性。
参考文献：
[1] 杜姗,卜爱.肠内营养治疗在重症监护室重症急性胰腺炎治疗中的临床研究[J].陕西医学杂志,2019,48(7):913-915.
[2] 傅军.美洛昔康辅助治疗重症急性胰腺炎临床研究[J].中国继续医学教育,2019,11(17):115-118.
[3] 刘兰芳.重症急性胰腺炎实施程序化急救护理的效果观察[J].基层医学论坛,2019,23(15):2156-2157.
[4] 李志伟,李超,马继韬,董权,梁爱君. 重症急性胰腺炎早期肠内营养支持治疗效果探讨[J]. 医药前沿,2016,6(23):124-125.