前庭神经炎伴双侧感音神经性听力下降一例病例报告

钱雯娟 保国华 高小平

宁夏医科大学总医院 宁夏 银川 750001

我科临床收住一例上呼吸道感染后双耳先后听力下降伴耳鸣、眩晕、走路不稳，左侧周围性面瘫患者，病情复杂少见，诊断较困难，现报告如下。

患者，男，27岁，主因“左耳听力下降9天，左侧面瘫5天”于2018年2月27日入院。患者9天前上呼吸道感染伴发热（度数不详），自行服用感冒药（金莲冲剂）后症状缓解。3～4天后突发眩晕，意识清、视物旋转，持续几分钟，呈间断性发作，走路不稳感（来回摆），自觉双耳听力下降，左耳下降较明显，非波动性，右耳听声遥远。5天后左眼不能闭目、口角歪斜，左耳耳鸣、呈持续性，头晕加重，立即就诊于当地医院未予相关治疗和检查，为求进一步诊治而来我院。

专科查体：双耳外耳道通畅，鼓膜完整、标志清；双耳廓无畸形及牵拉痛，双侧乳突区无压痛；左侧额纹消失，左眼睑下垂，左眼闭目不全，左嘴角歪斜；走路不稳。

听力学检查：①声导抗测试：226 Hz探测音下，双耳A型鼓室图 ②纯音测听：双耳感音神经性听力损失（见图1-1）。门诊以“双耳感音神经性聋、周围性面瘫”收入院。患者既往体健。

入院后辅助检查，眼震视图：自发性眼震 右向水平 摇头试验（HSN）：Ⅰ型 宽大斜向下右向眼震略旋转后逐渐减弱（见图A） 双温试验提示：左侧半规管功能减弱并优势偏向向右（复测摇头试验见图B）考虑前庭神经炎 MR：双侧乳突、位听神经未见异常，右侧额叶、双侧侧脑室周围皮髓交界散在斑点状白质高信号、意义待定 血常规检查：单核细胞相对值11.1%（正常值3.0-10.0%） 病毒检测 阴性（隐性梅毒） 肌电诱发电位（NCV）：左面神经损害，BR 左面神经传导障碍。

住院后给予银杏叶提取物注射液T（17.5mg:5ml）扩血管、改善微循环及甲钴胺、鼠神经生长因子神经药物及激素治疗，具体治疗用药如表1所示。入院治疗十天后再次听力学检查：①声导抗测试：226 Hz探测音下，双耳A型鼓室图 ②纯音测听（见图1-2） ③眼震视图：凝视试验：向左凝视出现左向眼震、向右凝视出现右向眼震、向上凝视出现右向眼震、向下凝视出现左向眼震、注视前方眼震 阴性　摇头试验（HSN）：双向型 先右向眼震后左向眼震（见图C）　双温试验提示：双侧水平半规管功能减弱。经药物治疗后患者双耳听力损失治疗效果不明显，左耳耳鸣症状缓解；眩晕症状有所缓解，走路不稳感好转；左眼睑无下垂、无双眼闭目不全，左侧可见抬头纹，左嘴角歪斜症状较前改善。请高压氧治疗中心会诊，于2018年3月14日出院，出院后行高压氧治疗，继续口服银杏叶提取物片80 mg每日三次及甲钴胺片500 ug每日三次。出院两周后门诊复查听力学检查：①声导抗测试：226 Hz探测音下，双耳A型鼓室图；②纯音测听（见图1-3）：左耳平均听阈为49 dB HL,右耳平均听阈109 dB HL，图1-2和图1-3比对结果示：左耳平均听阈提高14 dB HL，右耳1、2、4、8K Hz四个频率提高10~25 dB HL双耳听力均有恢复；③眼震视图示：自发性眼震 阴性 摇头试验 阴性（见图D） 双温试验提示：双侧半规管功能减弱。患者偶有眩晕发作，发作时左右摆动，视物不转，左耳耳鸣呈持续性，无面瘫症状，为进一步强化治疗，患者于2018年4月3日再次住院治疗，此次结果未跟踪。

图1 患者纯音听力图

讨 论

前庭神经炎（vestibular neuronitis）[1]是常见的外周前庭疾病，目前病因认为是病毒感染及炎症过程，以突发单侧前庭功能减退或丧失为主要特征，临床表现为突发的持续性眩晕、自发性眼震、恶心、呕吐及平衡障碍。前庭神经分为前庭上神经与前庭下神经，有文献报道前庭上神经更易受到缺血、炎症的影响。VN诊断[2]：突然发作强烈旋转性眩晕；自发性眼震快相向健侧；冷热试验前庭功能明显减退或丧失；无耳蜗功能障碍；无其他神经系异常征象；脑脊液中蛋白含量增高。根据患者的眼震视图检查和临床症状诊断为：前庭神经炎。与陈太生等 [3]报道的HSN的眼震一致：首先是健侧方向减退型→减弱→向患侧的恢复型/或双相型→不规则型/或消失。治疗后的眼震视图检测中凝视试验的异常凝视性眼震很特殊，不知是否与面神经的损伤有关，有待于商讨。

表1 患者药物治疗明细

在孟令浩[4]等的文献报道中提出在常规药物、理疗基础上联合应用高压氧治疗贝尔面瘫，可显著提高治疗效果，两周后患者复查：面瘫评估 治愈。此结果于文献报道的一致。

此例患者的面瘫症状在鉴别诊断时将疱疹顿挫性面瘫和贝尔面瘫这两者均考虑其中，虽有感染史且伴有耳鸣、眩晕及听力下降等但无耳、舌、咽部及头面部的剧烈疼痛，血检时病毒检测阴性，在赵琨等[5]的耳部无疱疹的带状疱疹性面瘫的文献中有这两者的详细报道，遂以周围性面瘫为出院诊断。

突发性耳聋是没有明显原因突然发生的听力下降，一般多为单侧不同程度的感音性聋，个别情况下可双侧发病，目前认为发病原因与血管病变、内淋巴水肿、病毒感染、代谢等诸学说有关。突发性聋患者一部分可伴有前庭症状，而前庭神经炎一般无耳蜗功能障碍，此例患听力下降发病原因可能与感染有关，鉴别诊断时三者同时考虑，最后以双耳感音神经性聋、前庭神经炎为出院诊断。

李静[6]等在突发性聋与前庭损害差异性研究中提出突发性聋合并眩晕者更有可能为球囊/前庭下神经受累，损伤部位更多靠近神经终末端，损伤是低频段的，前庭神经炎的前庭损伤范围大，损伤是全频段的，高位可能性更大。此患者病毒感染后，影响内耳局部微循环而损害内耳听神经，同时累及面神经和前庭神经，引起3条颅内神经同时受累。双耳听力先后下降，为全频段，左侧面瘫，病情复杂，少见，鉴别诊断时困难，应引起临床医生的重视。

参考文献：

[1] 王雯，杨月嫦，庄建华，等. 前庭性偏头痛与前庭神经炎患者的变温试验及视频头脉冲试验结果差异分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018,32（9）：647-652

[2] 黄兆选，汪吉宝，孔维佳. 实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第2版. 北京：人民卫生出版社，2013.1050-1051

[3] 陈太生，周祥宁，郭峥嵘，等. 一侧前庭周围性损伤后眼震电图的变化特征及动态分析[J].天津医药，1999,27（3）155-157

[4] 孟令浩，朱瑞丽，耿曼英，等.高压氧治疗贝尔面瘫临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2017,20（5）64-66

[5] 赵琨，李建东，赵亮，等.耳部无疱疹的带状疱疹性面瘫[J].中华耳科学杂志，2016,14（2）291-294

[6] 李静，刘兴健，吴子明，等.突发性聋与前庭神经炎的前庭损害差异性研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2017,24（1）：25-27

作者简介：钱雯娟（1983-），女，汉族，本科，主管护师，宁夏银川市 工作单位：宁夏医科大学总医院，从事耳鼻喉科听力相关检测技术。