精索静脉曲张外科治疗进展
冯 杰
盐亭县人民医院 四川 绵阳 621600
精索静脉曲张主要就是指精索静脉回流受到阻碍，导致精索出现异常迂曲的疾病，根据相关的报道研究显示，大约有11.7%的成年男性会受到精索静脉曲张的困扰，其中精液异常的男性患病率高达25.4%，原发性不育男性的精索静脉曲张患病率为40%，继发性不育的男性精索静脉曲张患病率高达80%。目前精索静脉曲张主要以外科手术为主。
一、精索静脉曲张主要病因
由于正常的精索静脉血液是自下往上流动，当人体直立的姿势，很容易造成精索静脉回流，精索静脉内部有静脉瓣，起到阀门的作用，使得静脉血液支能够单向流动，也就是从睾丸向上流或者下腔静脉或肾静脉，而不能够倒流。如果缺少静脉瓣或者静脉瓣不起效，血液就会反流，如果精索静脉管壁以及临近的结缔组织异常薄弱，也会严重影响静脉周围的依托效果，造成精索静脉血液回流受到严重影响，甚至出现反流，最终导致精索静脉曲张的问题。
精索静脉曲张与患者的瓣膜发育有明显相关性，所以大多数精索静脉曲张受到先天性因素影响。因为患者静脉曲张会导致睾丸内引流血管区长，造成睾丸代谢物排泄受到影响，严重影响了睾丸的功能。所以精索静脉曲张会对引起患者不育。对于精索静脉曲张的治疗主要以睾丸疼痛作为判断标准。如果睾丸没有明显疼痛，并且对排泄功能不会产生影响则不需要治疗。而如果睾丸疼痛明显，无法自愈就必须要进行治疗。具体治疗方法有药物治疗方法和手术治疗方法，应该根据大夫的实际判断自行选择。没有影响精子质量的话就不需要治疗，如果精子质量有问题，那么就说明它有影响，那么就需要治疗，或者手术或者药物治疗。
二、精索静脉曲张外科治疗手术
（一）开放精索静脉曲张结扎术
开放精索静脉曲张结扎术是治疗精索静脉曲张的常见手术形式，包括精索静脉高位结扎术，经腹股沟精索静脉结扎术以及腹股沟下精索静脉结扎术。静脉高位结扎在手术的过程中，患者处于仰卧位，于髋前上级与耻骨结节中点、腹股沟韧带上方2cm处做3-5cm的切口，将腹外斜肌腱膜切开，分离腹内斜肌和腹、横肌内侧，推开腹膜显露精索血管，仔细分离每一支静脉进行双重结扎，注意加强对睾丸动脉的保护，检查无出血之后，可以分层关闭切口。
该手术方法不仅简单易行，非常适用于初学者。但是该手术方法复发率比较高，很容易引起并发症，对于大部分来说，睾丸动脉切断后并不会影响睾丸供血，但依然要尽可能避免，对睾丸动脉误扎。
（二）显微镜精索静脉结扎术
利用显微镜辨认睾丸动脉淋巴管和管径较小的静脉，能够效减少术后并发症的发生几率，同时录入和开放手术，经腹股沟切口或者腹股沟下切口，在手术时，取腹股沟切口或者腹股沟下切口3-4cm左右，将精索提出切口，利用橡胶片牵引，切开精索内外筋膜，辨认睾丸动脉淋巴管，结扎所有的精索内静脉，无出血后依次关闭切口。
经腹股沟下切口精索静脉曲张结扎手术不需要切开腹外斜肌腱膜，无明显疼痛效果，术后恢复快，可以做到随治随走。通过显微镜下能够清晰准确的辨认动脉静脉以及输精管淋巴管等，还能够充分结扎静脉，避免结扎淋巴管及动脉引起不必要的创伤，复发率和并发症发生率都比较低。
（三）腹腔镜精索静脉高位结扎术
于脐下缘 1 cm 处穿刺插入气腹针，经次切口置入腹腔镜，再分别于双侧脐与髂前上棘中外 1/3 处穿刺置入套管，置入腔镜器械。在内环处寻找精索血管，看清后再距内环 2～3 cm 处剪开后腹膜 2 cm，显露精索内动静脉。以 Hemolock 钳夹并切断精索内静脉。关闭切口。腹腔镜精索静脉高位结扎术适用于双侧精索静脉曲张。腹腔镜精索静脉高位结扎手术，能够有效帮助医生辨别动脉静脉淋巴管，非常适用于双侧，精索静脉曲张的患者，但无法像显微镜一样进行精准操作，所以必须要仔细辨别，静下动脉和静脉，介入手术治疗精索静脉曲张，主要包括硬化治疗，逆行栓塞治疗以及顺行硬化治疗，穿刺进入外周静脉，只要保证曲张的静锁静脉，注入硬化剂或栓塞治疗后，介入治疗是微创治疗的主要发展趋势。在精索静脉曲张手术之后，可能会出现一系列的并发症，包括阴囊水肿血肿，睾丸动脉损伤，术后复发等情况，其中显微镜手术能够快速准确的辨认，精索内动静脉和淋巴管，所以是目前最有效的精索静脉曲张治疗手术，其术后并发症发生率和疾病复发率非常低。这种好转也不是立竿见影的，一般建议病人观察3-6个月，观察期间还应该配合生精药物治疗。
三、精索静脉曲张外科治疗手术后并发症
由于精索静脉曲张属于血管病，多发生于左侧，也是造成男性不育的主要原因。原发性精索静脉曲张的治疗必须根据患者有无伴有吴运或者精液质量异常，有无临床症状，精索静脉曲张程度以及其他并发症等情况进行特殊分析，目前最常用的手术方法依然以显微镜外科手术，腹腔镜手术为主，其中继发性精索静脉曲张必须积极寻找和治疗原发病。在精索静脉结扎术后，最常见的并发症包括术后水肿，睾丸动脉损伤以及精索静脉曲张复发等，水肿是精索静脉结扎术。最常见的并发症，发病几率高达39%，平均发病率为7%。主要是因为淋巴管损伤或者被误差导致水肿问题。理论上栓塞介入技术不会产生水肿，而且显微镜，精索静脉结扎技术产生的水肿几率也比较低，很多患者发生水肿后睾丸，鞘膜积液，也可以于数个月之后自行消退，如果没有症状消退的情况可以需要手术治疗。睾丸动脉损伤，多数是因为在手术过程中，由于结扎或者损伤睾丸动脉导致的，由于睾丸猥琐的发生率大约为0.2%，其中睾丸血液供应主要包括输精管动脉和提高机动脉，对于睾丸动脉保留，依然存有争议。
美国泌尿外科协会明确推荐，精索静脉结扎手术时应该采用放大技术，从而更加有效的保护好睾丸动脉。精索静脉曲张持续存在或复发，主要的原因在于漏渣金所内静脉分支，精索外静脉以及引带静脉等，精索静脉结扎手术，复发概率大约为45%左右，不同作者不同手术方法的报道形式也各不相同，所以要想有效解决，精索静脉结扎术后复发几率，可以利用中药进行调理。