血液透析与腹膜透析的优缺点

彭 李

简阳市人民医院 肾内科 简阳 641400

各种因素导致的慢性肾脏病都会持续进展，最终进入终末期肾病。目前治疗该病的主要方式包括肾移植、血液透析、腹膜透析，其中肾移植因肾源紧缺，在临床很难实现大规模应用，因此大多数终末期肾脏病患者只能依靠透析以维持生命。血液透析是急、慢性肾功能衰竭肾脏替代治疗的方式之一，主要替代肾脏对溶质（主要是小分子物质）和液体的清除功能，其利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。腹膜透析是利用病人自身腹膜为半透膜，通过腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间溶质交换以清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。

1 血液透析的优缺点

1.1 优点

①技术成熟：透析（dialysis）这个概念最早出现于1854年，是由苏格兰化学家Graham所提出，“dia”意为通向对面，“lysis”意为分离 ，至今为止，血透已经有100多年历史了。最早的血液透析机由荷兰医生Willem Johan Kolff于1943年发明，目前血液透析开展范围广、技术成熟，疗效可靠：②溶质清除效果好：血液中的小分子毒素和水份清除速率快速有效，短时间可以清理体内较多毒素，准确完成预设的脱水量，对小分子物质的清除率明显高于腹膜透析，同时结合血液灌流，或者是血液滤过，也可以清除中大分子毒素。③操作省心：由专业医护人员在透析中心执行，多数县级以上医疗单位均可以完成操作，对患者来说操作相对省心；④禁忌症较少：除极少数严重的心脑血管并发症或精神疾病的相对禁忌，无绝对禁忌症；⑤家中不必准备透析用品，与病友及医护人员频繁接触，便于进行病情交流。

1.2 缺点

①设备要求高：通常患者需每周按照2-3次/周的频次前往血液透析中心，并配合医师制定的透析时间表，对患者生活、工作有一定影响；②对心血管循环系统影响大：普通血液透析为间歇性治疗，体内代谢废物及水分蓄积较多，且血压受容量变化的影响波动变化大，故血液透析对患者心血管系统的平衡影响较大；③疼痛：血液透析每次都需行动静脉内瘘穿刺，穿刺过程中会有不同程度疼痛不适；④不适反应大：治疗中或治疗后可能会伴有头晕、恶心、呕吐或抽筋以及治疗后疲倦感等不适症状；⑤废物积累：血液透析每周进行两到三次治疗，期间会有水分以、电解质及毒素的蓄积。⑥血液丢失：治疗时需穿刺或者是应用双腔管，伴有不同程度的失血和透析后透析管路及透析器中残留血都会导致患者每次血液透析有不同程度失血（约10-30ml），因此相对于腹膜透析而言失血较多；⑦饮食更严格：因其间歇性清除代谢产物，因此饮食方面相对腹膜透析限制较多，可能加重营养不良负担。⑧交叉感染风险：虽然透析采用分区透析，但仍有可能会交叉感染隐形乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病等。

2 腹膜透析的优缺点

2.1 优点

①相容性好：人体腹膜为生物性半透膜，利用其作为透析膜，生物相容性更好；②心血管系统负荷小：腹膜透析比较平缓，所以对心血管要求不是很严格，心衰的患者能够耐受，不像血透间断透析，这样代谢废物、水分在体内蓄积，随着蓄积导致心脏符合加重；③保护残余肾功能：这个优点非常重要，因为残肾保护和远期的预后密切相关，残肾保护的好，预后相对就好，所以腹透作为目前推荐的透析来说几乎是首选的，只有不能做腹透才做血透；④凝血功能影响小：腹膜透析不需要使用肝素抗凝，对患者凝血功能无影响，适合有出血倾向的患者；⑤中、大分子物质毒素清除效果佳：大多尿毒症的并发症与中大分子物质密切相关，而腹膜透析对中大分子物质的清除效果较血透好，且可改善部分血管活性物质，有利于心血管系统稳定；⑥交叉感染风险小：血源性传染性疾病的传染风险小，比如肝炎、艾滋病、梅毒等疾病的传染风险较小。⑦工作生活影响较小：居家进行，减少患者往返于医院与家庭之间，对学习、生活及家人的影响较小，尤其适用于需要上学、上班的患者，更好提高患者的生活质量、保护患者自尊，更好地回归社会。⑧更佳的效价比：腹膜透析除了本身的费用低于血液透析外，还能减少患者的陪护、往返医院的费用，同时促红素、降压药物的使用也减少，这笔费用仔细算算也不少。

2.2 缺点

①效果不稳定：腹膜透析对溶质清除较血液透析差，氮质代谢产物易蓄积，且不易控制其超滤量，因此透析效果不够稳定；②手术后需放置腹膜透析管以便后续治疗操作使用，且需长期携带，给患者生活工作造成一定不便；③腹膜透析相关感染：因行腹膜透析过程中需将腹膜透析液灌入腹腔，是患者自己操作，患者的无菌观念难免不是很严格，容易把细菌带入腹腔，故增加腹腔感染可能性，腹膜炎的发生率相对较高；④血糖、血脂代谢异常：因绝大多数腹膜透析液含有不同浓度的葡萄糖，因此在腹膜透析过程中会增加葡萄糖的吸收，进而导致患者血糖、血脂代谢紊乱，故因在饮食中应减少糖分摄入或适当增加运动量；⑤蛋白质和其他营养物质流失：腹膜透析患者每天从透析液中丢失蛋白质5-15g，氨基酸2-4g，还有大量的水溶性维生素、微量元素和电解质等，因此腹膜透析营养不良发生率高于血液透析；⑥家庭卫生环境要求高：腹膜透析除了患者本身要掌握相应的无菌操作知识外，对居家环境也有较高要求，透析房间要通风、每天用紫外线灯消毒空气一次、家里禁止饲养宠物，如猫、够、兔子等。

3 小结

终末期肾脏病患者是选择血液透析还是腹膜透析需根据患者病情需要，血液透析和腹膜透析各有优势。目前全世界接受透析治疗的，腹膜透析仅占15-20%，不同国家和地区采用透析方式有较大差距，如英国、加拿大、新西兰等国，腹膜透析占40-50%，墨西哥93%，美国17%，日本9%，我国香港80-90%。我国内地腹膜透析10%，血液透析90%，造成这种差距的原因主要为：医疗保险政策、医师观念、患者认知度。鉴于对残存肾功能的保护优势来看，建议终末期肾脏病患者在既可以选择血液透析又能选择腹膜透析的情况下，建议优先选择腹膜透析。另外，当患者残余肾功能出现显著降低或丧失、腹膜功能严重下降时、超滤量下降或其他因素导致腹膜透析不能满足患者透析需要时，可转为血液透析或进行肾脏移植手术。