浅谈晚期产后出血的防治与分析
边巴卓玛
西藏林芝市朗县人民医院 西藏 朗县 860400
【摘 要】目的：探讨产妇出院后晚期产后出血发生的原因、干预及防治措施。方法：回顾性分析 26 例晚期产后出血患者的临床资料。结果：晚期产后出血发生的病因依次是子宫复旧不良、胎盘胎膜残留、切口裂开及感染等。结论：降低晚期产后出血的发病率要从提高医务人员业务水平和责任心着手，除了加强住院期间诊疗与护理的质量，还应重视产褥期妇保人员的产后访视等延续性服务，以提高产妇产后阴道出血自我监测的能力，便于及时诊治。
【关键词】产后访视；晚期产后出血；干预措施
产后出血原因主要集中在宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍等。其中宫缩乏力主要是由于多种因素导致子宫平滑肌收缩能力异常引发宫缩乏力。其中原因中有产妇过度紧张、产程较长，镇静剂、麻醉剂与解痉剂的运用、产妇自身合并多种疾病，年龄高于40岁的高龄产妇，有过2次以上人工流产史，巨大儿或者多胎分娩，羊水过多或者巨大胎盘，子宫肌纤维发育不良等。胎盘因素主要是胎盘出现滞后、粘连、胎盘植入、残留等导致出血，其产生原因可能是由于过早做子宫揉捏、脐带牵拉引发胎盘剥离不彻底、子宫收缩乏力、胎盘嵌顿到宫腔中等原因导致子宫肌壁无法及时关闭血窦而导致大出血。软产道损伤主要是由于产程较快、巨大儿、宫缩强烈、瘢痕性子宫以及接产中没有做好会阴保护，阴道手术中助产处理不规范都会导致阴道、会阴与宫颈处产生损伤，情况严重会导致阴道穹隆、盆壁与子宫下段产生多种腹膜后与阔韧带等区域血肿。
晚期产后出血指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血[ 1 ]，出血量>500ml。以产后1～2周发病最常见，也有延迟到产后2月余发病。早期产后出血以产后2小时内最常见，病情发展一般较凶险；但晚期产后出血的阴道流血有的持续时间比较长，出血量无法确切估计，常常因失血过多导致严重贫血，发生晕厥甚至休克，危及产妇的生命安全[2]。因此，分析导致晚期产后出血的相关病因，采取精准、合理的防范措施是降低其发病率的关键。附晚期产后出血26例病例的资料分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年5月至2018年4月间，产后入户访视146例产妇，对出院后发生晚期产后出血的26例病例进行回顾性分析。产妇年龄在20～43岁，初产妇9例，经产妇17例；自然产8例，剖宫产18例；既往有人工流产史17例，疤痕子宫6例。患者的血红蛋白都有不同程度的下降。1例有体温升高。4例白细胞升高。
1.2 测量方法 有5例采用聚血盆容积法、被污染垫巾的血湿面积法（10cm×10cm=10ml）、称重法（血液比重为1.05g=1ml）及休克指示法测量出血量。其余21例病例从恶露增多到大量的产后出血时间比较长，采用询问病史来估计阴道出血量。
2 结果
2.1 出血原因 子宫复旧不良导致出血者11例，占42.31%，是晚期产后出血的首要因素；胎盘、胎膜残留导致出血者8例，占30.77%；切口愈合不良4例，占15.38%；产褥感染2例，占7.69%；子宫肌瘤导致出血1例，占3.85%。
2.2 分娩方式及高危因素 阴道分娩8例，占30.77%；剖宫产18例，占69.23%。其中，产程延长3例，早期产后出血4例，有宫腔操作史的5例，妊娠高血压综合征3例，合并子宫肌瘤1例。
2.3 治愈情况 26例晚期产后出血产妇由妇保医生在产后入户访视时初步诊断后建议立即到分娩医院或上级医院就诊、住院治疗。其中2例出血过多伴有休克的产妇给予输血治疗。1例子宫切口裂开反复出血合并感染者给予对症治疗无效行子宫次全切除术。26例病例经治疗后均痊愈，追踪随访无异常。
3 讨论
晚期产后出血是产科常见的并发症，因为大家对阴道持续不多量的出血缺乏足够的认识而让病情持续发展。所以，及早识别晚期产后出血的相关危险因素，弥补产妇出院后诊疗的不延续性，加强产褥期产妇的入户随访与护理，认真甄别与干预，积极采取合理的综合防治措施，对降低其发病率具有重要的临床意义。
3.1 子宫复旧不良的预防 子宫复旧不全多发生在产后9～40天。产后入户访视时加强产褥期健康知识宣传，告知产妇避免长期仰卧位，阴道分娩的健侧卧位，鼓励早期下床活动。指导产后康复按摩及产后康复操，产后康复按摩[3]是一种崭新的自然保健方法，首先通过按摩双侧乳房，刺激乳头产生神经冲动，利用下丘脑―脑垂体后叶―大量内源性缩宫素促使子宫自主收缩；其次通过按摩产妇下腹部子宫部位，刺激宫缩，使宫壁血窦被压迫止血，通过挤压排出宫腔积血，使子宫体积缩小，快速复旧，有效防止晚期产后出血的发生。
3.2 胎盘、胎膜因素的预防 产后随访时指导产妇观察恶露的颜色、性状与量至关重要。尤其对阴道有暗红的血块排出需要提高警惕。胎盘、胎膜残留多发生于产后10天以内，与反复多次人工流产、炎性反应、机械损伤等因素造成子宫内膜损伤密切相关。对于有多次流产史、人工剥离胎盘、胎盘胎膜缺损的高危产妇应强调自我监测的方法，发现异常及时就诊。
3.3 助产手术切口因素及预防 由表1可以发现剖宫产发生晚期产后出血与阴道产有显著的差异性，有学者研究剖宫产术后发生晚期产后出血的发生率是阴道分娩的5倍之多[4]，因此严格掌握剖宫产指征非常重要。其次切口大小位置高低的选择要适当，在切口两侧应作弧形向上延伸，以防止取胎头时切口撕裂。剖宫产术后切口愈合不良常见于横切口两侧端，应引起重视。第三，精良的缝合技术对切口的愈合起着重要的作用，据报道，剖宫产后子宫切口裂开出血的发生率为1.26%，是引起术后切口愈合不良的主要原因。产科工作人员必须具备精湛的业务技术，还需有高度的责任心，精、准、快处理每一个手术环节来减少因剖宫产术后切口愈合不良造成的晚期产后出血。第四，阴道难产的会阴切口也不容忽视，也需遵循医疗操作原则。
3.4 感染因素及预防 生殖道感染将给妊娠与分娩结局带来不利影响已毋容置疑[5]。多发生在产后一周左右，产妇常伴发热、恶寒、下腹胀痛、恶露有异味等。产后入户随访医生需要望、闻、问、切，观察伤口、恶露等全身情况，并认真倾听产妇的诉说以甄别危险因素的影响。
3.5 产妇因素 包括全身营养状态、凝血功能障碍及其他因素等。对晚期产后出血防患于未然应从孕期开始至整个产褥期，加强围产期、围手术期监测，及时干预相关异常因素，调整身心状态，预防晚期产后出血的发生。
虽然晚期产后出血的病因有多种，但一般是可以预防的。随着国家公共卫生工作围产期保健的不断加强，产妇晚期产后出血的发病率及病死率也随之下降。但许多情况下仍需再次住院治疗，有时尽管用了各种可能治疗手段也无法挽救产妇的生命。
因此加强产后入户随访，提高围产期保健知识的宣教与指导，对有高危妊娠史、异常分娩史及产褥病史的产妇应增加产后访视次数。便于产妇及时识别并监测产后异常情况，尽早就医，以减少或避免晚期产后出血的发生。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民出版社，2003：10.
[2] 刘素琼，乔莉，余劲，等.产后出血相关因素的分析[J].中国计划生育和妇产科，2009，1（5）：596.
[3] 周莉，范玲.晚期产后出血高危因素及防范[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2014，4（30）：276-279.
[4] 张晓洁.晚期产后出血预防新策略[J].实用妇产科杂志，2012， 11（28）：907-910.
[5] 曹泽毅.中国妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社， 2004：843.